kidneyhaemodialysismedicine

AΝΤΩΝΙΟΣ Ν. ΖΑΓΟΡΙΑΝΑΚΟΣ MD

                  

P9165202 6c

Νεφρολόγος - Eπιμελητής Βιοκλινικής Αθηνών 

 

Ο Δρ. Ζαγοριανάκος Αντώνιος είναι ειδικευμένος Νεφρολόγος και κατέχει τη θέση του Επιμελητή στην "Βιοκλινική Αθηνών". Φοίτησε στις Ιατρικές Σχολές του Βελγίου και της Β.Ιταλίας. Ολοκλήρωσε την ειδικότητα της Νεφρολογίας σε ένα από τα μεγαλύτερα Νοσοκομεία της Αθήνας, στο Κοργιαλένειο «Μπενάκειο ΕΕΣ». Ο ιατρός είναι μέλος του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, της Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρείας και της European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA).

 

 

 

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ

Με τον όρο τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΤΣΧΝΑ) εννοούμε την απώλεια της νεφρικής λειτουργίας (eGFR≤ 15ml/min/1.73m²) σε τέτοιο βαθμό ώστε να απαιτείται θεραπεία με οποιαδήποτε μορφή εξωνεφρικής κάθαρσης (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή) ή μεταμόσχευσης.

Η νεφρική λειτουργία, ή αλλιώς "κατά το νεφρολογικό" ρυθμός σπειραματικής διήθησης – GFR, είναι μία μετρήσιμη λειτουργία των νεφρών, όπου σε έναν πολύπλοκο τύπο τοποθετούνται στοιχεία του ασθενή όπως η συγκέντρωση κρεατινίνης στον ορό του αίματος, η ηλικία, το φύλο, η φυλή. Η νεφρολογική κοινότητα έχει κατηγοριοποιήσει την νεφρική νόσο σύμφωνα με τον ρυθμό της σπειραματικής διήθησης (GFR).  

Σταδιοποίηση   της ΧΝΝ

Στάδιο

Περιγραφή

GFR (ml/min/1.73m2)

I Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή ↑GFR >90
II Ελαφρά ↓GFR 60-89
III Μέτρια ↓GFR 30-59
IV Σοβαρή ↓GFR 15-29
V Νεφρική ανεπάρκεια <15 ή αιμοκάθαρση

Τα στοιχεία τα οποία συλλέγονται από τα ιατρικά μητρώα παγκοσμίως δείχνουν μεγάλη αύξηση της μέσης συχνότητας εμφάνισης του ΤΣΧΝΑ. Για την Ελλάδα πιο συγκεκριμένα για το έτος 2011 η επίπτωση (δηλαδή η εμφάνιση νέων ασθενών ανά 1.000.000 ατόμων του γενικού πληθυσμού ανά έτος) ανέρχεται στους 203 ασθενείς (351 ασθενείς στην Αμερική αντίστοιχα), ενώ ο επιπολασμός (δηλαδή ο συνολικός αριθμός ασθενών με ΤΣΧΝΑ που υπόκεινται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) ανέρχεται στους 12.500 ασθενείς. Το 62% των ασθενών με ΤΣΧΝΑ είναι άνδρες με μέση ηλικία τα 72 έτη. Ο Σακχαρώδης Διαβήτης και η υπέρταση - νεφραγγειακή νόσος ως πρωτοπαθή αίτια ένταξης αποτελούν το 30% και 25% αντίστοιχα. Η επιβίωση των ασθενών κατά το πρώτο έτος της θεραπείας ανέρχεται στο 87% ενώ στην 5ετία ανέρχεται στο 52%. Κύρια μορφή υποστήριξης αυτών των ασθενών αποτελεί η αιμοκάθαρση σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90%.  

 

Ο ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ  -  ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ ΣΤΟ ΤΣΧΝΑ

Τουλάχιστον 1 στους 5 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς πεθαίνει κάθε χρόνο στην Αμερική με το 50% αυτών των θανάτων να αποδίδονται σε καρδιαγγειακά προβλήματα. Κατά το παρελθόν ήταν κοινή πεποίθηση ότι οι παραδοσιακοί κίνδυνοι που αποδίδονται στον γενικό πληθυσμό όπως η παχυσαρκία και η υπερχολεστερολαιμία είναι οι κύριοι λόγοι αυτών των συμβαμάτων. Ωστόσο πρόσφατες μελέτες απέτυχαν να αναδείξουν ελάττωση αυτών των συμβαμάτων, μειώνοντας δηλαδή τα επίπεδα της χοληστερόλης και του σωματικού βάρους και τα συνέδεσαν εν μέρει και με την κακή διατροφική κατάσταση και θρέψη του ασθενή. Εξάλλου υπάρχει μία παράδοξη συσχέτιση του αυξημένου δείκτη μάζας σώματος (BMI) και της καλύτερης επιβίωσης των ασθενών σε αιμοκάθαρση (γνωστό και ως "παράδοξο της παχυσαρκίας") και υπογραμμίζει τον σημαντικό ρόλο της διατροφής στην επιβίωση των ασθενών σε εξωνεφρική κάθαρση.

465 150324144922W6Είναι γνωστό ότι το 35-60% όλων των ασθενών με ΤΣΧΝΑ υποσιτίζονται. Ο υποσιτισμός και η υποθρεψία έχουν συνδεθεί με αυξημένη πιθανότητα λοιμώξεων, κακή (και παρατεταμένο χρόνο) επούλωση των πληγών , απώλεια μυϊκής μάζας, εύκολη κόπωση, δυσφορία και εντέλει αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η κακή διατροφική κατάσταση των ασθενών πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης αυξάνει την πιθανότητα θανάτου έως και 2,5 φορές από την στιγμή της ένταξης τους σε σχέση με τους υπέρβαρους ασθενείς.

 

Ποια είναι όμως τα αίτια αυτά?
Ο υποσιτισμός στο ΤΣΧΝΑ μπορεί να προκληθεί είτε από ανεπαρκή πρόσληψη τροφής (π.χ. λόγω ανορεξίας, ναυτίας, κόπωσης, αλλαγή της γεύσης, αναιμία, γαστρεντερικές διαταραχές λόγω φώσφορο-δεσμευτικών ή σκευασμάτων σιδήρου, υπολευκωματιναιμία, πρόσληψη αντιβιοτικών, ουραιμική/διαβητική γαστροπάρεση) είτε από αυξημένες διατροφικές ανάγκες (διαταραχή του μεταβολισμού των αμινοξέων / λιπιδίων, διαταραχή ανοχή γλυκόζης, υπερπαραθυρεοειδισμό, μεταβολική οξέωση, ουραιμία). Αλλά και η ίδια η αιμοκάθαρση συμμετέχει ως αίτιο αφού σε κάθε συνεδρία απωλέσονται 6 – 8 gr αμινοξέων τα οποία είναι δομικά συστατικά των πρωτεϊνών).

 

Υπάρχουν εξετάσεις αίματος που να δείχνουν ότι ο ασθενής σιτίζεται επαρκώς?

albumin1Παρά τους όποιους περιορισμούς, τα επίπεδα λευκωματίνης - αλβουμίνης αποτελούν έναν αξιόπιστο δείκτη διατροφικής κατάστασης, τα χαμηλά επίπεδα των οποίων έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο θανάτου στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Μία και μόνο μέτρηση της σε οποιαδήποτε στιγμή μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης αρκεί για να προβλέψει την επιβίωση. Η πιθανότητα θανάτου σε ασθενείς με αλβουμίνη ορού < 25 g/l είναι 20 φορές υψηλότερη από ό, τι σε ασθενείς με αλβουμίνη ορού >40 g/l. Ακόμη και εκείνοι με επίπεδα στο φυσιολογικό εύρος 35-40 g/l, έχουν διπλάσια πιθανότητα θανάτου σε σύγκριση με εκείνους που έχουν αλβουμίνη μεταξύ 40 και 45 g/l. Ωστόσο, η ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων πρέπει να είναι προσεκτική αφού καταστάσεις όπως τραύματα, χειρουργικές επεμβάσεις, λοιμώξεις μπορούν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα. Εξάλλου λόγω του μεγάλου χρόνου ημίσειας ζωής της αλβουμίνης (14-20 ημέρες), αλλαγές της διατροφικής κατάστασης την αφήνουν σχετικά ανεπηρέαστη για το παραπάνω χρονικό διάστημα. Είναι δυνατόν λοιπόν χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης να μην σχετίζονται με την διατροφική κατάσταση, αλλά με καταστάσεις φλεγμονής και αύξηση των πρωτεϊνών οξείας φάσης (CRP).

              

Αλλαγές στην σύσταση του σώματος (όπως η απώλεια μυϊκού ιστού) συμβαίνουν με την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και την δημιουργία ενός ουραιμικού περιβάλλοντος. Η μεταβολική απάντηση του οργανισμού για να διατηρηθεί σε ισοζύγιο και να αναστρέψει αυτήν την διαδικασία εμποδίζεται όταν η πρόσληψη πρωτεΐνης με την διατροφή είναι περιορισμένη. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αποδόμηση των αμινοξέων, τον αυξημένο πρωτεϊνικό καταβολισμό και την μειωμένη πρωτεΐνοσύνθεση.

Μια «νεφρική» δίαιτα έχει πολλούς περιορισμούς και έτσι η προσκόλληση σε μια τέτοια δίαιτα μπορεί να είναι δύσκολη και αγχωτική. Πάρα πολλοί περιορισμοί θα πρέπει να αποφεύγονται, καθώς μπορούν να οδηγήσουν από μόνοι τους σε μειωμένη πρόσληψη τροφής. Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό στον ασθενή με νεφρική νόσο είναι ότι η δίαιτα αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής αγωγής για καλύτερη ποιότητα ζωής. Οι κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν περιορισμό του καλίου, του νατρίου (άλατος), του φωσφόρου, του ασβεστίου και εν τέλει των υγρών.

 

ΘΕΡΜΙΔΕΣ

CaloriesΈτσι λοιπόν ο θερμιδικός στόχος για τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς προσεγγίζει τις 30-35 kcal/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα κατανεμημένος ως εξής: 20-25% πρωτεΐνη (50%-60% αυτής πρέπει να είναι υψηλής βιολογικής αξίας) με στόχο τα 1.2 g/kg σωματικού βάρους, 50% υδατανθράκων (μείωση σε ασθενείς με υπέρ-τριγλυκεριδαιμία ή με σακχαρώδη διαβήτη, αυξάνοντας την πρόσληψη πρωτεϊνών και λιπών), 30% λίπη (<7% κορεσμένα λίπη, <10% κεκορεσμένα λίπη για καλύτερο έλεγχο του λιπιδαιμικού profile) έχοντας ως στόχο μία ¨κακή χοληστερίνη¨ LDL< 100mg/dLκαι τριγλυκερίδια νηστείας <500 mg/dL (δηλαδή αποχή από το γεύμα για 9-12h), με όχι παραπάνω από 30 gr  φυτικών ινών. Οι θερμίδες θα προμηθεύσουν στον οργανισμό την απαιτούμενη ενέργεια για την κάλυψη και την δράση των ημερήσιων αναγκών του. Εάν οι θερμίδες που καταναλώνετε είναι λιγότερες από 30-35 kcal/kg ανά ημέρα τότε θα μειωθεί το σωματικό βάρος, αφού ο οργανισμός θα καταναλώνει τις δικές του αποθήκες ενέργειας (λίπος, μύες). Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε ότι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση με διάλυμα γλυκόζης 100 mg/dl λαμβάνουν περίπου άλλες 200 kcal ανά συνεδρία.

 

ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ

Ένα γραμμάριο υδατάνθρακα ισοδυναμεί με 4 kcal. Καλή πηγή υδατανθράκων αποτελούν οι τροφές με άμυλο (πατάτα, μακαρόνια, ρύζι). Εναλλακτικές πηγές υδατανθράκων αποτελούν το μέλι, τα φρούτα, η μαρμελάδα κτλ, ωστόσο υπάρχει αντένδειξη στους ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Λαδερά φαγητά όπως αρακάς, φασολάκια, μελιτζάνες, κολοκυθάκια, ντολμάδες επιτρέπονται.

 

ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ

Οι πρωτεΐνες αποτελούν δομικά συστατικά πιο πολύπλοκων μορίων ή οργάνων όπως ένζυμα ή μύες, αλλά χρησιμεύουν και για διεργασίες του οργανισμού όπως η650x350 myths and facts about protein quiz ανάπλαση των κυττάρων. Επιπλέον αποτελούν και πηγή ενέργειας για τον οργανισμό αφού 1g πρωτεΐνης παρέχει ενέργεια ίση με 4 kcal. Τα δομικά συστατικά των πρωτεϊνών είναι τα αμινοξέα τα οποία διακρίνονται στα ¨απαραίτητα¨ (τα οποία δεν μπορεί να συνθέσει ο οργανισμός) και στα "μη απαραίτητα" (συντίθενται από τον οργανισμό). Πρωτεΐνες που περιέχουν απαραίτητα αμινοξέα θεωρούνται υψηλής βιολογικής αξίας (γαλακτοκομικά, ψάρια, αυγά, πουλερικά, κόκκινο κρέας). Χαμηλής βιολογικής αξίας πρωτεΐνη περιέχουν τροφές όπως φρούτα, λαχανικά, όσπρια, δημητριακά, ζυμαρικά. Ωστόσο συνδυασμός τροφίμων με πρωτεΐνη χαμηλής βιολογικής αξίας δίνουν τροφές υψηλής βιολογικής αξίας. Ο καταβολισμός (διάσπαση) των πρωτεϊνών παράγει χρήσιμα προϊόντα για τον οργανισμό, αλλά και επιβλαβή που λόγω της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας δεν αποβάλλονται και συσσωρεύονται. Ένα από αυτά τα προϊόντα είναι και η ουρία. Οι πρωτεΐνες χαμηλής βιολογικής αξίας μετά την διάσπαση τους παράγουν λιγότερα άχρηστα υλικά, ενώ οι πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας παράγουν περισσότερα. Αυτός είναι ένας από τους λόγους όπου η "μερίδα του λέοντος" στις πρωτεΐνες πρέπει να είναι χαμηλής βιολογικής αξίας. Επιπλέον ένα πρόγραμμα εκγύμνασης μπορεί να βελτιώσει την μυϊκή μάζα, αυξάνοντας την ευελιξία και τη δύναμη και μειώνοντας τον μυϊκό καταβολισμό λόγω της μεταβολικής οξέωσης που αναπτύσσεται κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης.

 

ΛΙΠΗ

Τα λίπη είναι απαραίτητα στη δίαιτα διότι προσφέρουν ενέργεια στον οργανισμό ίση με 9 kcal ανά γραμμάριο, αλλά και το απαραίτητο αίσθημα γεύσης και κορεσμού. H ισορροπημένη διατροφή περιέχει φυτικά έλαια (ελαιόλαδο) αντί του ζωικού λίπους (βούτυρο). Ο καλύτερος έλεγχος του λιπιδαιμικού προφίλ περιλαμβάνει, εκτός από αλλαγές στην διατροφή, απώλεια βάρους, φυσική δραστηριότητα, αποχή από το αλκοόλ και έλεγχο του αυξημένου επιπέδου σακχάρου.

 

ΝΑΤΡΙΟ (ΑΛΑΤΙ) ΚΑΙ ΝΕΡΟ

Οι διατροφικές συμβουλές πρέπει να καθοδηγούν τους ασθενείς και τις οικογένειές τους για τη σημασία του περιορισμού του νατρίου. Η κατανάλωση νατρίου (κύριο συστατικό του άλατος) πρέπει να είναι λιγότερο από 2g/ημέρα (<87mmol) που αντιστοιχεί σε ποσότητα άλατος μικρότερη των 5 g. Η χαμηλή κατανάλωση σχετίζεται με μικρότερη κατανάλωση νερού μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης και επομένως καλύτερης συμμόρφωσης της αρτηριακής πίεσης προσφέροντας έτσι μεγαλύτερη προστασία του καρδιαγγειακού συστήματος. Πώς προκύπτει όμως η ημερήσια κατανάλωση? Σύμφωνα με μελέτες το 70% - 80% του άλατος προστίθεται κατά την επεξεργασία των τροφίμων ενώ μόνο το 15% προστίθεται με το γεύμα (επιτραπέζιο αλάτι). Ο νεφροπαθής θα πρέπει να αναγνωρίζει και να αποφεύγει τροφές που είναι πλούσιες σε αλάτι. Η χαμηλή ποσότητα άλατος θα μειώσει το αίσθημα της δίψας και επομένως την αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (στόχος είναι το 1 kg ανά ημέρα). Οι ασθενείς με μειωμένη παραγωγή ούρων θα πρέπει να περιορίσουν την πρόσληψη νερού ανάλογα με τον ημερήσιο όγκο των ούρων συν 500-700ml (οι λεγόμενες άδηλες απώλειες). Σημαντική πηγή άλατος αποτελούν το ψωμί, οι κονσέρβες, το μπέικον, το ζαμπόν, τα λουκάνικα, οι συντηρημένες τροφές, οι έτοιμες σάλτσες, τα προπαρασκευασμένα προϊόντα, οι ελιές, τα σνακ, τα τυριά, οι αλατισμένοι ξηροί καρποί, το έτοιμο φαγητό. Ένα τρυκ για να καταναλωθούν κάποια από τα παραπάνω προϊόντα (πχ ελιές) είναι να τα ξαρμυρίσουμε πρώτα. Επειδή η αποφυγή άλατος μπορεί από μόνη της να προκαλέσει ελάττωση της τροφής, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα μυρωδικά όπως ξύδι, λεμόνι, μαϊντανός, ρίγανη, μπαχαρικά. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για τα υποκατάστατα άλατος που περιέχουν μεγάλες ποσότητες καλίου και δυνητικά μπορούν να οδηγήσουν σε καταστάσεις υπερκαλιαιμίας. Μερικές φορές στις ετικέτες των προϊόντων αναγράφονται όροι που περιγράφουν την ποσότητα του σε αλάτι. Οι συνηθέστεροι όροι που βρίσκονται γραμμένοι πάνω σε συσκευασίες είναι:

  iStock 000012713476Small♦ Μη αλατισμένο προϊόν: σημαίνει ότι έχει παρασκευασθεί χωρίς αλάτι.

  ♦ Ελεύθερο νατρίου: λιγότερο από 5 mg Νατρίου ανά συσκευασία.

  ♦ Πολύ χαμηλό νάτριο: λιγότερο από 30-35 mg Νατρίου ανά συσκευασία.

  ♦ Χαμηλό νάτριο: λιγότερο από 140 mg ανά συσκευασία.

  ♦ Μειωμένο νάτριο: σημαίνει ότι το προϊόν περιέχει το πολύ 25% του Νατρίου που βρίσκεται στο φυσικό προϊόν.

 

Στον περιορισμό των υγρών περιλαμβάνονται όλοι οι χυμοί φρούτων, αλλά και τα αναψυκτικά με ανθρακικό λόγω της αυξημένης ποσότητας καλίου, φωσφόρου και νατρίου (υπό μορφή σόδας, κιτρικό νάτριο, βενζοικό νάτριο κτλ) που περιέχουν. Τα φρέσκα λαχανικά και τα φρούτα περιέχουν περισσότερο από 80% νερού στην σύσταση τους. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι μια φέτα καρπούζι αντιστοιχεί σε 300 mlνερού. Όταν οι ασθενείς διαμαρτύρονται για αυξημένο αίσθημα δίψας το πρώτο πράγμα που πρέπει να κάνουν είναι να κόψουν το αλάτι. Στην περίπτωση που επιμένει η δίψα, πράγμα που συμβαίνει πολλές φορές συνιστούμε:

 

  woman pointing to instructions sign hg wht thumb1• Μοιράστε τα υγρά καθ' όλη την διάρκεια του 24ώρου πίνοντας από λίγο κάθε φορά.

  • Πίνετε μονο όταν διψάτε και όχι από συνήθεια.

  • Πίνετε νερό με το καλαμάκι ή χρησιμοποιήστε μικρά ποτήρια νερού.

  • Μασίστε τσίχλα, μαστίχα ή μέντα για να μην μένει ο βλεννογόνος του στόματος αφυδατωμένος.

  • Οι φέτες λεμονιού προάγουν την έκκριση σάλιου.

  • Τοποθετείστε στην κατάψυξη κομματάκια φρούτων. Αυτά τα φρούτα αφού ξεπαγώσουν στο στόμα μπορούν να

     καταναλωθούν.

  • Χρησιμοποιήστε παγάκια στα οποία έχει προστεθεί χυμός λεμονιού.

  • Το παγωμένο τσάι καταστέλει καλύτερα την δίψα απ' ότι τα αναψυκτικά.

 

 

ΚΑΛΙΟ

fruits and vegetablesΗ πρόσληψη καλίου πρέπει να είναι λιγότερο από 2g/ημέρα (<51 mmol) για να αποτραπούν δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις όπως οι αρρυθμίες λόγω της υπερκαλιαιμίας. Σε φυσιολογικές συνθήκες το κάλιο παράγεται από τον καταβολισμό των τροφών και αποβάλλεται από τους νεφρούς. Στους ασθενείς με ΤΣΧΝΑ αποβάλλεται με την αιμοκάθαρση. Τροφές πλούσιες σε κάλιο είναι τα εσπεριδοειδή, μπανάνες, ακτινίδια, γκρέϊπ-φρουτ, βερίκοκα, σπανάκι, πατάτες, καρότα, αρακάς, καφές κτλ. Ειδικά για τις πατάτες, τα καρότα και τον αρακά μπορείτε να τα καταναλώσετε αφού τα αφήσετε καθαρισμένα και κομμένα όλη τη νύχτα μέσα σε νερό και στη συνέχεια τα βράσετε με μεγάλη ποσότητα νερού και στην συνέχεια πετάτε το ζουμί τους (έτσι απομακρύνεται μεγάλη ποσότητα καλίου).

 

ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ

Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς μπορούν να βρεθούν σε ένδεια υδατοδιαλυτών βιταμινών όπως φυλλικό οξύ και σύμπλεγμα της βιταμίνης B (B1-thiamine, B2-riboflavin, B3-niacin, B6-pyridoxine, B12-cobalamins) είτε λόγω μειωμένης πρόσληψης από την τροφή, είτε δυσαπορρόφησης τους από το γαστρεντερικό λόγω άλλων φαρμακευτικών σκευασμάτων που λαμβάνει ο ασθενής. Αλλά και η αιμοκάθαρση αποτελεί ένα από τα αίτια αυξημένης απώλειας αυτών των βιταμινών. Όλοι οι ασθενείς σε αιμοκάθαρση θα πρέπει να λαμβάνουν συμπληρωματικά φυλλικό οξύ και βιταμίνες του σύμπλοκου Β. Η χορήγηση συμπληρωμάτων με ασκορβικό οξύ (Vit.C) δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 100 mg ανά ημέρα καθώς μεγαλύτερες δόσεις μπορούν να προκαλέσουν συσσώρευση του οξαλικού. Αντίθετα οι λιποδιαλυτές πρωτεΐνες (Vit. A, E) δεν απομακρύνονται από το φίλτρο της αιμοκάθαρσης και δεν θα πρέπει να δίνονται με συμπληρώματα διατροφής. Σχετικά πρόσφατα έχουν έρθει στο προσκήνιο τα χαμηλά επίπεδα της Vit.Κ, στους ασθενείς με ΤΣΧΝΑ, ως πιθανή αιτία για την επιτάχυνση της ασβεστοποίησης των αγγείων. Επί του παρόντος βρίσκονται σε εξέλιξη δύο τυχαιοποιημένες μελέτες με χορήγηση Vit.K με κύριο καταληκτικό σημείο την επιβράδυνση της αγγειακής ασβεστοποίησης. Η Vit.D θα συζητηθεί σε άλλη παράγραφο.

 

ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΚΑΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Ο φωσφόρος είναι ένα απαραίτητο μεταλλικό στοιχείο το οποίο απαιτείται από κάθε κύτταρο στο σώμα για να cheeseλειτουργήσει σωστά. Το μεγαλύτερο μέρος του φωσφόρου στο σώμα βρίσκεται με τη μορφή φωσφορικών ιόντων (PO4)3-. Αποτελεί το 1% του σωματικού βάρους ενός ατόμου με το 85% του φωσφόρου αυτού να βρίσκεται στα οστά. Το υπόλοιπο 15% βρίσκεται στα δόντια, στους μαλακούς ιστούς και στα κύτταρα. Αποβάλλεται από τον οργανισμό κυρίως με τα ούρα, αλλά στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που δεν έχουν ούρα συσσωρεύεται στο αίμα (υπερφωσφαταιμία). Ο φωσφόρος βρίσκεται σχεδόν σε όλες τις τροφές. Ειδικότερα, αυξημένες συγκεντρώσεις αυτού του μεταλλικού στοιχείου έχουν τα γαλακτοκομικά προϊόντα (τυρί, γάλα, γιαούρτι), τα ψάρια (κυρίως τα σπονδυλωτά), τροφές που είναι πλούσιες σε λεύκωμα, οι ξηροί καρποί, οι συντηρημένες και προπαρασκευασμένες τροφές (χρησιμοποιείται ως κύριο μέσο συντήρησης και όξυνσης). Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε ότι ο φώσφορος απορροφάται ευκολότερα από πηγές πρωτεΐνης ζωικής προελεύσεως σε σχέση με της φυτικής προελεύσεως. Επειδή ο φωσφόρος είναι ένα τετρα-διαμερισματικό στοιχείο η αποβολή του κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι πολύ μικρή. Η συνήθης ποσότητα που απομακρύνεται ανά συνεδρία κάθαρσης είναι 500 – 800 mg. Μεμβράνες αιμοκάθαρσης με μεγάλη διαπερατότητα ή μεγάλης επιφάνειας ενδέχεται να αυξήσουν την αποβολή κατά 15%. Έτσι λοιπόν ο περιορισμός του φωσφόρου στη διατροφή (800 - 1200 mg ανά ημέρα) είναι το κλειδί για τον έλεγχο των επιπέδων του στο αίμα. Για την πρόληψη της υπερφωσφαταιμίας πολύ συχνά απαιτείται η λήψη από του στόματος φωσφοροδεσμευτικών δισκίων κατά την διάρκεια των γευμάτων (σεβελαμέρη, λανθάνιο, ανθρακικό ασβέστιο). Αυτά τα φάρμακα δεσμεύουν τον φωσφόρο της τροφής στο έντερο, δεν επιτρέπουν την απορρόφηση του και εν τέλει αυξάνουν την αποβολή του από τα κόπρανα. Οι κυριότερες διαταραχές αυτών των δισκίων είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές. Επίσης για την αποφυγή καταστάσεων υπερασβαιστιαιμίας καλό θα ήταν, για τους ασθενείς που λαμβάνουν ανθρακικό ασβέστιο ως φωσφοροδεσμευτικό, η συνολική ποσότητα να μην ξεπερνάει τα 1500 mg.

5.jpg