Επίκτητος ή Συγγενής Μονόνεφρος
Μονήρης Νεφρός ή Μονόνεφρος
Με τον όρο μονήρη νεφρό, ή αλλιώς μονόνεφρος, αναφερόμαστε σε άτομα που φέρουν μόνο ένα νεφρό, ή που έχουν ένα μόνο λειτουργικό νεφρό (από τους δύο). Τα κυριότερα αίτια αυτής της κατάστασης είναι:
1) οι γενετικές ανωμαλίες (συγγενής μονόνεφρος),
2) η χειρουργική αφαίρεση του νεφρού και
3) η δωρεά νεφρού (επίκτητος μονόνεφρος).
1) Συγγενής Μονόνεφρος ή Συγγενής Μονήρης Νεφρός (γενετικές ανωμαλίες)
Οι συγγενείς ανωμαλίες του νεφρού (νεφρική αγενεσία – δυσπλασία) και του ουροποιητικού συστήματος αποτελούν το συχνότερο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου (αιμοκάθαρση) στα παιδιά.
Με τον όρο νεφρική αγενεσία αναφερόμαστε στην εκ γενετής παρουσία ενός μόνο νεφρού, ενώ με τον όρο νεφρική δυσπλασία αναφερόμαστε στην παρουσία δύο νεφρών εκ των οποίων ο ένας μόνο είναι λειτουργικός (πχ πολυκυστικός δυσπλαστικός νεφρός). Η συχνότητα των γενετικών αυτών ανωμαλιών είναι 1 στις 2000 και 1 στις 1300 γεννήσεις αντίστοιχα. Είναι πιο συνηθισμένες στο άρρεν φύλο, με τον αριστερό νεφρό να είναι αυτό που απουσιάζει συχνότερα. Ο ουρητήρας στην πληγείσα πλευρά είναι συνήθως μη φυσιολογικός ή μπορεί και να απουσιάζει. Επιπλέον, διαταραχές του συστήματος αναπαραγωγής παρατηρούνται στην ίδια πλευρά (συχνότερα στις γυναίκες απ ‘ότι στους άνδρες). Σε ποσοστό που προσεγγίζει το 70%, οι ασθενείς με γενετικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος παρουσιάζουν διαταραχές και του λειτουργικού νεφρού (κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, πυελοουρητηρική απόφραξη, μέγαουρητήρα), επιταχύνοντας έτσι χρονικά την εμφάνιση νεφρικής ανεπάρκειας.
Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Κινδύνου για Συγγενή Μονόνεφρο
Εκτός από τους γενετικούς παράγοντες και τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που μπορούν να διαταράξουν την οργανογένεση των νεφρών περιλαμβάνουν την έκθεση, κατά την διάρκεια της κύησης, σε ιογενείς λοιμώξεις (κυτταρομεγαλοϊός, εντεροϊός, αδενοϊός) και σε φάρμακα (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης II, δεξαμεθαζόνη, αντιεπιληπτικά φάρμακα, αμινογλυκοσίδες, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα).
Επίσης, καταστάσεις όπως η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (χαμηλό σωματικό βάρος κατά την γέννηση), ο διαβήτης κύησης, η παχυσαρκία της εγκυμονούσας (αυξημένο BMI), αλλά και η χορήγηση φαρμάκων (πχ αμινογλυκοσίδες) σε πρόωρα βρέφη (<28η εβδομάδα κυήσεως) μπορούν να έχουν καταστροφικά αποτελέσματα στη νεφρογένεση και στο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (δηλ. στη νεφρική λειτουργία).
Πότε και πώς γίνεται η Διάγνωση στο Συγγενή Μονόνεφρο
Τις περισσότερες φορές οι ασθενείς με νεφρική αγενεσία ή δυσπλασία, ανακαλύπτουν αυτή την γενετική ανωμαλία ως τυχαίο εύρημα σε κάποιον απεικονιστικό έλεγχο (υπέρηχος κοιλίας, αξονική – μαγνητική τομογραφία) που διενεργείται για άλλες ιατρικές καταστάσεις. Ωστόσο, λόγω του υπερηχογραφικού ελέγχου ρουτίνας που διενεργείται κατά την προγεννητική περίοδο, ολοένα και περισσότεροι ασθενείς με μονήρη νεφρό αναγνωρίζονται πριν από τη γέννηση.
2) Η χειρουργική αφαίρεση (επίκτητος μονόνεφρος)
Η χειρουργική αφαίρεση είτε ως θεραπευτική προσέγγιση καταστάσεων όπως είναι τα νεοπλάσματα του νεφρού, ο μεγαουρητήρας, η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ή πυελοουρητηρική απόφραξη κοκ, είτε συνέπειας κάποιου τραυματισμού. Όταν ο νεφρός αφαιρείται χειρουργικά αφαιρείται και ο σύστοιχος ουρητήρας.
3) Η δωρεά νεφρών (επίκτητος μονόνεφρος)
Ένας ολοένα αυξανόμενος αριθμός ανθρώπων, στα πλαίσια νεφρικής μεταμόσχευσης, δωρίζει τον έναν από τους δύο νεφρούς του σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση.
Πως μεταβάλλεται η Νεφρική Λειτουργία με την Ηλικία στο Γενικό Πληθυσμό
Η εμβρυογένεση των νεφρών ξεκινά την 5η εβδομάδα της κυήσεως, ενώ η ανάπτυξη και η ωρίμανση των νεφρώνων (δηλ. των λειτουργικών μονάδων των νεφρών) συνεχίζεται μέχρι και την 34η – 36η εβδομάδα κυήσεως. Κατά τη γέννηση, ο συνολικός αριθμός αυτών των λειτουργικών μονάδων είναι 1.000.000 ανά νεφρό, και με αυτό τον αριθμό θα πορευτούμε μέχρι το τέλος της ζωής μας, προοδευτικά μειούμενο όμως κατά 30% – 40% με την γήρανση (υπό φυσιολογικές συνθήκες).
Από μελέτες γνωρίζουμε ότι η ηλικία σχετίζεται με δομικές και λειτουργικές αλλαγές του νεφρού. Ο ρυθμός απώλειας του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (δηλ. της νεφρικής λειτουργίας) διαφέρει από άτομο σε άτομο. Φαίνεται ωστόσο να αρχίζει από την ηλικία των 35 – 40 ετών με μία μέση απώλεια των 7 – 8 ml/min/1.73m² ανά δεκαετία και την επιτάχυνση αυτής μετά την ηλικία των 55 ετών. Αίτιο αυτής της μείωσης είναι η απώλεια της νεφρικής μάζας (κυρίως του φλοιού του νεφρού) η οποία με τη σειρά της οδηγεί στο μειωμένο αριθμό των σπειραμάτων και στην ποσοστιαία αύξηση της σπειραματοσκλήρυνσης λόγω της υπερδιήθησης στους εναπομείναντες νεφρώνες.
Η Νεφρική Λειτουργία στο Μονήρη Νεφρό
Ο νεφρός, στους λειτουργικά μονόνεφρους ασθενείς, είναι μεγαλύτερος σε διαστάσεις και βαρύτερος από ότι είναι στο γενικό πληθυσμό. Αυτή η κατάσταση, γνωστή και ως αντιρροπιστική υπερτροφία, φαίνεται να προκαλείται από την αυξημένη νεφρική ροή αίματος, αλλά και τις αυξημένες ενδοσπειραματικές πιέσεις. Αυτή η υπερτροφία υποδηλώνει προσαρμογή του λειτουργικού νεφρού στο αυξημένο έργο των υπαρχόντων νεφρώνων, ωστόσο το τίμημα αυτής της προσαρμοστικότητας στην διάρκεια του χρόνου είναι η ενεργοποίηση των κυττάρων του σπειράματος με τελικό αποτέλεσμα την ίνωση, την αγγειοσύσπαση και την ισχαιμία των κυττάρων των νεφρικών σωληναρίων. Εξορισμού λοιπόν ένας μονόνεφρος ασθενής, με μικρότερο συνολικό όγκο νεφρικής μάζας, παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής νόσου (δηλ. υπέρτασης, αλβουμινουρίας και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας) στην πορεία της ζωής του.
Τι δείχνουν οι μελέτες για τους ασθενείς με μονήρη νεφρό
Σε μία σχετικά πρόσφατη μελέτη από την Ολλανδία (KIMONO study), τυχαιοποίησαν 400 παιδιά με συγγενή λειτουργικό μονόνεφρο και των 2 τύπων (αγενεσία – δυσπλασία). Από τα στοιχεία αυτής της μελέτης είδαμε ότι μετά το πέρας μιας δεκαετίας οι μικροί αυτοί ασθενείς ανέπτυσσαν νεφρική νόσο (υπέρταση, μίκρο/ή αλβουμινουρία, μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης), ενώ μετά το πέρας των 15 ετών ανέπτυσσαν νεφρική ανεπάρκεια και στα 30 έτη το 30% – 50% αυτών των ασθενών κατέληγαν στην αιμοκάθαρση. Οι ασθενείς μάλιστα οι οποίοι παρουσίαζαν και ανωμαλίες στο λειτουργικό νεφρό, εμφάνιζαν πρωιμότερα τις παραπάνω βλάβες.
Εξάλλου δεν είναι λίγες οι μελέτες και τα πειραματικά μοντέλα σε επίμυες, που αποδεικνύουν το σημαντικό ρόλο της σπειραματικής υπερδιήθησης → σπειραματομεγαλίας → σπειραματοσκλήρυνσης (στους υπάρχοντες νεφρώνες) στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου μετά από νεφρεκτομή (μοντέλο 5/6 νεφρεκτομής).
Εξ ορισμού λοιπόν, η παρουσία λειτουργικού συγγενή μονόνεφρου συνεπάγεται μείωση της νεφρικής μάζας για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που υποδηλώνει ότι αυτά τα παιδιά έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης, λευκωματουρίας και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (δηλ. νεφρικής νόσου).
Ποιοι ασθενείς παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής νόσου
Σε γενικές γραμμές, οι άνθρωποι με λειτουργικό συγγενή μονόνεφρο διάγουν μια φυσιολογική ζωή, χωρίς επιπλοκές, με αυξημένη όμως την πιθανότητα και το κίνδυνο να αναπτύξουν νεφρική νόσο (πρωτεϊνουρία, υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια).
Η διάκριση μεταξύ ασθενών που παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο εξέλιξης της νόσου, με ασθενείς που εμφανίζουν δυνητικά μικρότερο κίνδυνο εξέλιξης, δεν είναι εύκολα διακριτή. Γενετικοί (συγγενείς ανωμαλίες του λειτουργικού νεφρού ή/και του ουροποιητικού συστήματος) και περιβαλλοντικοί παράγοντες, φαίνεται να επηρεάζουν αρνητικά την έκβαση της νόσου και επομένως την ορθή διάγνωση και πρόγνωση αυτών των ασθενών.
Φαίνεται λοιπόν, ότι οι ασθενείς που παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν νεφρική νόσο είναι αυτοί που εμφανίζουν διαταραχές στον υπάρχον λειτουργικό νεφρό (κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, πυελοουρητηρική απόφραξη, μέγαουρητήρα), μικρό μέγεθος νεφρού, χαμηλό βάρος σώματος κατά τη γέννηση και χαμηλό ανάστημα, ιστορικό επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος και αυξημένο δείκτη μάζας σώματος (BMI).
Επίσης τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέως, η αναιμία, η υπερφωσφαταιμία, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης φαίνεται να αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες επιτάχυνσης νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με λειτουργικό μονόνεφρο.
Θα πρέπει επίσης να γνωρίζουμε ότι αυτή η προσαρμοστική ικανότητα των νεφρών φαίνεται να χάνεται εν μέρει στον παχύσαρκο πληθυσμό και στους ηλικιωμένους ασθενείς για αυτό και είναι από τις πιο ευάλωτες ομάδες για την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, ειδικότερα σε καταστάσεις επίκτητου μονόνεφρου. Πιθανά, οι ασθενείς με επίκτητο μονόνεφρο να είναι πιο ευάλωτοι σε περιβαλλοντικά στρεσογόνα ερεθίσματα σε σχέση με τους συγγενείς μονόνεφρους.
Ωστόσο, δεν θα πρέπει να συγχέουμε τα παραπάνω αποτελέσματα με την άριστη πρόγνωση και πορεία που έχουν οι ενήλικες δότες νεφρών και αυτό γιατί υπάρχουν σημαντικές διαφορές με τους συγγενείς μονόνεφρους καθιστώντας την όποια σύγκριση ανεπαρκή. Σε διάφορες μελέτες που έχουν πάρει μέρος ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε νεφρεκτομή λόγω δωρεάς, το ποσοστό ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου ήταν πολύ μικρότερο.
Πρόληψη στο Μονήρη Νεφρό
Τα άτομα με λειτουργικό μονόνεφρο, στα πλαίσια πρόληψης νεφρικής νόσου, πρέπει να ακολουθούν μια ισορροπημένη άναλο, μη υπερλευκωματούχο διατροφή, να διατηρούν την αρτηριακή τους πίεση και το σωματικό τους βάρος στα κατάλληλα επίπεδα και να αποφεύγουν ως επί το πλείστον εξωγενείς νεφροτοξικούς παράγοντες (σκιαγραφικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αμινογλυκοσίδες κοκ). Επίσης συνετό θα ήταν αυτοί οι ασθενείς να αποφεύγουν σπορ επαφής όπως ποδόσφαιρο, μπάσκετ, μποξ κοκ.
Φαρμακευτικά οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης, έχουν δείξει ότι ίσως να μπορούν να επιβραδύνουν την πρόοδο της νόσου στα παιδιά με νεφρική υποδυσπλασία.
Παρακλινικός Έλεγχος
Στην εκτίμηση του κινδύνου χρειάζονται πολλές φορές και απεικονιστικές – λειτουργικές μελέτες του νεφρικού παρεγχύματος όπως είναι ο υπέρηχος, η αξονική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα νεφρών και η κυστεοουρηθρογραφία.
Επίλογος
Η συχνότητα εμφάνισης νεφρικής βλάβης είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με μονήρη νεφρό σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Υπάρχουν όλο και περισσότερα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι είτε η κληρονομική (λιγότερα συχνά), είτε η επίκτητη (πιο συχνά) απώλεια των νεφρών σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο νεφρικής νόσου (πρωτεϊνουρία, υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια). Τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος, η υπέρταση, η παχυσαρκία, η λευκωματουρία, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι γενετικές ανωμαλίες του λειτουργικού νεφρού κοκ αποτελούν καταστάσεις που επιταχύνουν την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Για την έγκαιρη και πρώιμη ανεύρεση δεικτών νεφρικής βλάβης αλλά και τη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της, οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται σε νεφρολόγο ήδη από τα πρώιμα στάδια.
