Η δίαιτα στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

Η Δίαιτα στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

Η δίαιτα στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια αποτελεί το πρώτο βήμα θεραπείας για την σταθεροποίηση ή και την βελτίωση ακόμα της υγείας αυτών των ασθενών, με στόχο την επιβράδυνση της εξέλιξης και της κατάληξης τους στην αιμοκάθαρση. Με τον όρο Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ) ορίζουμε την μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR<60ml/min/1,73 m²) για ένα χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών. Τα στοιχεία τα οποία συλλέγονται από τα ιατρικά μητρώα παγκοσμίως δείχνουν μεγάλη αύξηση της μέσης συχνότητας εμφάνισης της XΝΑ. Στην Αμερική εκτιμάται ότι 20 εκατομμύρια του πληθυσμού πάσχουν από ΧΝA (στάδιο I έως ΙV). Ο επιπολασμός ωστόσο του τελικού σταδίου ΧΝΑ (στάδιο V), δηλαδή ασθενείς που έχουν μεταμοσχευθεί ή που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση / περιτοναϊκή κάθαρση, είναι πολύ μικρότερος από 472.000. Γιατί όμως συμβαίνει αυτό; Ο μειωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) σχετίζεται με επιπλοκές σε όλα σχεδόν τα όργανα.

Σε γενικές γραμμές, η βαρύτητα των επιπλοκών αυτών αυξάνεται καθώς το επίπεδο του GFR μειώνεται. Μεταξύ των πιο σοβαρών επιπλοκών είναι η υπέρταση, η καρδιαγγειακή νόσος, η υπερλιπιδαιμία, η αναιμία, η υποθρεψία (κακή διατροφή) και οι διαταραχές στα οστά. Αυτές οι επιπλοκές θα μπορούσαν εν μέρει να εξηγήσουν τον μικρότερο αριθμό ασθενών που καταλήγουν στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας (στάδιο V) σε σύγκριση με τους ασθενείς που βρίσκονται σε στάδια μεταξύ I και IV. Φαίνεται ότι πολλοί ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο πεθαίνουν πριν καταλήξουν στο στάδιο V.

Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Διατροφή

Τα άτομα με ΧΝΑ διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας και υποσιτισμού. Έτσι λοιπόν η δίαιτα στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια πρέπει να επικεντρώνετε στην πρόληψη ή και στην θεραπεία ακόμα αυτής της κατάστασης. Επιπλέον, η διατροφή πρέπει να στοχεύει στην επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΝΑ και των ουραιμικών επιπλοκών αυτής, στην πρόληψη της νεφρικής οστεοδυστροφίας και στην μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου που απορρέει από αυτήν. Με την κατάλληλη παρέμβαση λοιπόν οι ασθενείς μπορούν να επιβραδύνουν την εξέλιξη στο τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας και επομένως στην αιμοκάθαρση. Δεν θα πρέπει λοιπόν να προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η δίαιτα στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια αποτελεί το πρώτο βήμα της θεραπευτικής προσέγγισης για την σταθεροποίηση ή και την βελτίωση ακόμα της υγείας και ενδεχομένως να αποτρέψει την εξέλιξη της ΧΝΑ στο στάδιο V.

Εξάλλου, οι περισσότερες χρόνιες παθήσεις σήμερα σχετίζονται με την διατροφή και τον δυτικό τρόπο ζωής. Η καρδιαγγειακή νόσος, η υπέρταση, η παχυσαρκία, ο διαβήτης είναι νοσήματα κοινά για όλα τα στάδια της ΧΝΑ και σχετίζονται με την καθιστική ζωή και την πλούσια δίαιτα σε νάτριο (αλάτι) και λιπαρά.

Υποθρεψία και ΧΝΑ

Σύμφωνα λοιπόν με τις κατευθυντήριες οδηγίες για την δίαιτα στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κατά την διάρκεια εξέλιξης της νόσου οι ασθενείς υποσιτίζονται. Καθώς η νεφρική λειτουργία ελαττώνεται, υπάρχει μια αντίστοιχη μείωση τόσο στην πρωτεϊνική όσο και στην ενεργειακή πρόσληψη. Πολλές μελέτες που αξιολόγησαν κλινικά σταθερούς ασθενείς με μετρίου έως προχωρημένου βαθμού ΧΝΑ διαπίστωσαν ότι οι διατροφικοί παράμετροι πρόσληψης πρωτεΐνης όπως λευκωματίνη ορού, χοληστερόλη, τρανσφερίνη, σωματικό βάρος, σωματικό λίπος, οι μυς και ο δείκτης μάζας σώματος (BMI) μειώνονται με την ελάττωση του GFR (<60 ml/min/1.73m²). Φαίνεται ότι η ανεπαρκής πρόσληψη τροφής σχετίζεται με την ανορεξία που προκαλείται με την σειρά της από τη συσσώρευση των ουραιμικών τοξινών αλλά και τις μεταβολικές – ορμονικές διαταραχές. Επιπρόσθετοι παράγοντες που σχετίζονται με την κακή σίτιση αυτών των ασθενών περιλαμβάνουν την οξέωση και την φλεγμονή. Η μεταβολική οξέωση είναι κοινή στην ΧΝΑ και σχετίζεται με τον αυξημένο καταβολισμό των πρωτεϊνών αλλά και την μειωμένη σύνθεση της αλβουμίνης από τον οργανισμό.

Πρωτεΐνη και Νεφρική Ανεπάρκεια

Λαμβάνοντας υπόψη τον μεγάλο κίνδυνο του υποσιτισμού στη ΧΝΑ, ο υπολογισμός για την ενεργειακή και πρωτεϊνική επάρκεια είναι κρίσιμος. Δίαιτες για τον περιορισμό των πρωτεϊνών – λευκωμάτων χρησιμοποιούνται για περισσότερα από 30 χρόνια, κυρίως για την ανακούφιση των ουραιμικών συμπτωμάτων, αλλά και για να μειώσουν την υπερδιήθηση στους εναπομείναντες νεφρώνες (οι λειτουργικές μονάδες των νεφρών). Στόχος είναι η επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου. Μελέτες σε ανθρώπους δείχνουν ότι η πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης μπορεί να προκαλέσει μια αύξηση του GFR. Οι μηχανισμοί για την επίδραση επί της δυναμικής του νεφρού – σπειράματος δεν είναι πλήρως κατανοητοί, αλλά δύο μεγάλες θεωρίες έχουν προταθεί. Η πρώτη θεωρία αναφέρει ότι μια δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες μπορεί να αυξήσει την απελευθέρωση ορμονών (IGF-1, γλυκαγόνη, κινίνη), που με την σειρά τους επάγουν την υπερδιήθηση.

Η δεύτερη θεωρία εμπλέκει ενδονεφρικούς μηχανισμούς που μπορούν να παίξουν με την σειρά τους ένα ρόλο στην υπερδιήθηση των νεφρώνων από την αυξημένη κατανάλωση πρωτεΐνης (αυξημένο φορτίο αμινοξέων που μπορεί να ενισχύσει την εγγύς επαναρρόφηση νατρίου, οδηγώντας τελικά σε αύξηση του GFR).

Μελέτες σε ανθρώπους έχουν δείξει την θετική επίδραση στην μειωμένη πρόσληψη πρωτεΐνης, για τη νεφρική λειτουργία σε άτομα με ΧΝΑ, τουλάχιστον σε ορισμένες συνθήκες όπως η διαβητική νεφροπάθεια ή η χρόνια σπειραματική βλάβη επιβραδύνοντας έτσι την εξέλιξη της ΧΝΑ στο τελικό στάδιο και στην αιμοκάθαρση.

Επιπλέον, υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι οι φυτικές πρωτεΐνες (πχ. από σόγια) έχουν μικρότερη επίδραση στο GFR, καλύτερη συμμόρφωση της αρτηριακής πίεσης, μεγαλύτερη μείωση της λευκωματουρίας και ένα καλύτερο λιπιδαιμικό profile σε σύγκριση με τις ζωικές πρωτεΐνες.

Διατροφή ανάλογα με τα στάδια της ΧΝΑ

Δεδομένου λοιπόν ότι η μειωμένη πρόσληψη πρωτεΐνης αποτελεί πιθανότατα μία θετική παρέμβαση στην εξέλιξη της ΧΝΑ, παραμένει το ερώτημα της πρόσληψης (ποσοτικά) και σε ποιο στάδιο της νόσου (χρονικά) θα πρέπει να αρχίσει ο περιορισμός.

Για τα στάδια Ι και ΙΙ οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν πρωτεϊνική πρόσληψη μεταξύ 0.8-1.4 mg/kg/ημέρα, ενώ για τα στάδια ΙΙΙ και ΙV μεταξύ 0.6-0.8 mg/kg/ημέρα. Για το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας (V), απαιτείται μία πρόσληψη 0.6 mg/kg/ημέρα για την αντιμετώπιση ή και την βελτίωση ακόμα των ουραιμικών συμπτωμάτων πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρση ή της μεταμόσχευσης. Τουλάχιστον 50% της πρωτεΐνης αυτής πρέπει να είναι υψηλής βιολογικής αξίας. Σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο ή πρωτεϊνουρία, μία δίαιτα πτωχή σε λεύκωμα μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη αποβολή λευκώματος από τα ούρα διατηρώντας σταθερούς ή και αυξημένους ακόμα τους δείκτες θρέψης.

Ωστόσο όταν γίνεται περιορισμός της πρωτεΐνης με την δίαιτα, είναι απαραίτητη η αναγκαία πρόσληψη ενέργειας για τις βασικές αναβολικές λειτουργίες του οργανισμού και την σύνθεση πρωτεϊνών χαμηλής βιολογικής αξίας. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες οι θερμιδικές ανάγκες στην ΧΝΝ είναι παρόμοιες με αυτές του γενικού πληθυσμού (30 – 35 kcal/kg/ημέρα).

Βιταμίνες και Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

Λόγω του περιορισμού του λευκώματος στα στάδια III και IV, και επειδή είναι σύνηθες για τους ασθενείς με ΧΝΑ να καταναλώνουν λιγότερες θερμίδες από ότι προβλέπεται, συνιστάται συμπλήρωμα της διατροφής με υδατοδιαλυτές βιταμίνες. Τα επίπεδα φυλικού οξέος, πυριδοξίνης (Β6) και κοβαλαμίνης (Β12) χρειάζονται να είναι υψηλότερα για να βοηθήσουν στην πρόληψη της υπερομοκυστεϊναιμίας. Αντίθετα, οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (Α, Ε, Κ), με εξαίρεση την βιταμίνη D, δεν θα πρέπει να αναπληρώνονται αφού υπάρχουν ενδείξεις ότι συσσωρεύονται στον οργανισμό.

Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Τρόπος Ζωής

Αλλαγές στον τρόπο ζωής όπως η διακοπή του καπνίσματος και η μικρή κατανάλωση αλκοόλ μπορούν να βοηθήσουν στην θεραπεία της υπέρτασης. Διχογνωμία ωστόσο υπάρχει για τα ευεργετικά αποτελέσματα απώλειας βάρους ή όχι στους ασθενείς με ΧΝΑ (διατήρηση ΒΜΙ<25 kg/m² ). Το πιθανότερο είναι να υπάρχουν κάποια ευεργετικά αποτελέσματα για την ΧΝΑ σταδίου I και II. Επιπλέον ένα πρόγραμμα εκγύμνασης μπορεί να βελτιώσει την μυϊκή μάζα, αυξάνοντας την ευελιξία και τη δύναμη, μειώνοντας τον μυϊκό καταβολισμό (λόγω της μεταβολικής οξέωσης που αναπτύσσεται κατά την διάρκεια της ΧΝΑ) . Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τον υψηλό κίνδυνο του υποσιτισμού και της υποθρεψίας σε καταστάσεις με μειωμένη νεφρική λειτουργία, τα προγράμματα απώλειας βάρους και η δίαιτα στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει να γίνονται με προσοχή (κυρίως σε άτομα με ΧΝΑ σταδίου III και IV).

Επίλογος

Η δίαιτα στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια αποτελεί μία από τις πιο πολύπλοκες προσεγγίσεις για τους ιατρούς. Οι ασθενείς πρέπει να μάθουν να ισορροπούν ανάμεσα στην πρόσληψη πρωτεϊνών, θερμίδων και των άλλων θρεπτικών συστατικών με ταυτόχρονη αλλαγή του τρόπου ζωής (διακοπή του καπνίσματος, άσκηση κοκ). Η αυτοδιαχείριση αποτελεί μέρος της εκπαίδευσης και αναγνωρίζει τον κεντρικό ρόλο που παίζουν οι ασθενείς στην θωράκιση της υγείας τους για την επιτυχή διαχείριση της νόσου. Τέλος οι ασθενείς και οι ιατροί θα πρέπει να συνεργάζονται για την επίλυση προβλημάτων και συμπεριφοράς που προκύπτουν κατά την διάρκεια της νόσου.