Κοραλλιοειδής Λιθίαση (Λίθοι Στρουβίτη)
Με τον όρο κοραλλιοειδής λιθίαση (λίθοι στρουβίτη) ονομάζουμε τους λίθους που βρίσκονται στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα, καταλαμβάνουν την νεφρική πύελο και εκτείνονται σε τουλάχιστον 2 μείζονες καλυκικές ομάδες. Παρόλο που όλοι οι τύποι ουρόλιθων μπορούν δυνητικά να σχηματίσουν κοράλλια, το 75% αυτών προέρχονται από την καθίζηση κρυστάλλων όπως είναι του ενναμώνιου φωσφορικού μαγνησίου (MgNH4PO4•6H2O) και του ανθρακικού απατίτη (Ca10(PO4)6•CO3), οι λεγόμενοι και λίθοι στρουβίτη. Το υπόλοιπο ποσοστό περιλαμβάνει λίθους οξαλικού (Ca(COO)2‾) και φωσφορικού ασβεστίου (Ca3(PO4)2–). Στην βιβλιογραφία αναφέρονται επίσης και ως λίθοι φωσφόρου, ουρεάσης, λοίμωξης κοκ. Η κοραλλιοειδής λιθίαση ανευρίσκετε πιο συχνά σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών και αντιπροσωπεύουν το 20% – 30% των λιθιάσεων του ουροποιητικού συστήματος.
Αίτια Κοραλλιοειδής Λιθίασης
Οι λίθοι αυτοί σχηματίζονται ως επιπλοκή λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος από μικροοργανισμούς, όπως είναι ο Proteus Mirabilis (Gram αρνητικό εντεροβακτηρίδιο) και το Ureaplasma Urealyticum, που παράγουν ένα ένζυμο την ουρεάση. Η ουρεάση καταλύει την υδρόλυση της ουρίας στα ούρα παράγοντας ιόντα αμμωνίου και καρβοξυλίου, κάνοντας έτσι τα ούρα πιο αλκαλικά (pH>7.2). Σπανιότερα, λοιμώξεις από μικρόβια όπως είναι ο Staphylococcus, η Klebsiella, η Providencia και η Pseudomonas μπορούν να προκαλέσουν την δημιουργία τέτοιων λίθων. Η Escherichia Coli δεν παράγει ουρεάση και δεν σχετίζεται με τον σχηματισμό λίθων στρουβίτη.
Η προκύπτουσα αύξηση των συγκεντρώσεων αμμωνίου και φωσφορικών αλάτων, σε συνδυασμό με τα αλκαλοτικά ούρα, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την κρυστάλλωση και την δημιουργία λίθων στρουβίτη. Κρύσταλλοι φωσφορικού αμμωνίου μαγνησίου αναμιγνύονται με ανθρακικό απατίτη και ενσωματώνονται στην βιομεμβράνη των μικροβίων δημιουργώντας έτσι μολυσματικούς λίθους αποικισμένους με μικρόβια. Η βιομεμβράνη αυτή προστατεύει τα βακτήρια από τα αντιβιοτικά φάρμακα.
Οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη τέτοιων λίθων είναι άτομα που φέρουν χρόνια ουροκαθετήρα ή που πάσχουν από χρόνια αποφρακτική ουροπάθεια, νεφροσωληναριακή οξέωση, νευρογενή κύστη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ή άλλες ανατομικές ανωμαλίες κοκ.
Κλινική Εικόνα
Οι λίθοι στρουβίτη μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος όπως πυελονεφρίτιδα, πυόνεφρο ή περινεφρικά αποστήματα. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν την κλασσική συμπτωματολογία του κολικού νεφρού (πόνο, ναυτία, έμετο, πυρετική κίνηση), δυσουρικά ενοχλήματα (π.χ. πολλακιουρία, δυσουρία, στραγγουρία, αιματουρία μικροσκοπική ή μακροσκοπική), απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος με συνοδό υδρονέφρωση κοκ. Ωστόσο, πολλές φορές η σηψαιμία μπορεί να είναι η μόνη κλινική ένδειξη σε ασθενείς με κοραλλιοειδής λιθίαση, ακόμα και όταν οι λίθοι στρουβίτη καταλαμβάνουν ολόκληρη την νεφρική πύελο (με το 25% των ασθενών να παραμένει εντελώς απαλλαγμένο από οποιαδήποτε συμπτωματολογία).
Επιπλοκές
Οι λίθοι από στρουβίτη αποτελούν αίτιο σημαντικής νοσηρότητας. Μελέτες έχουν δείξει ότι το 30% των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά, δηλαδή δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση τους, κατέληξαν από νεφρική ανεπάρκεια ή από τις επιπλοκές λοιμώξεων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (πυελονεφρίτιδα, σήψη κοκ).
Σε σπάνιες περιπτώσεις ο χρόνιος ερεθισμός, η λοίμωξη και η φλεγμονή από αυτούς τους λίθους μπορεί να προκαλέσουν πλακώδη μεταπλασία, οδηγώντας σε καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου της νεφρικής πυέλου, κακοήθεια που παρουσιάζει πολύ κακή πρόγνωση (ποσοστό επιβίωσης στα 5 έτη μικρότερο από 10%).
Θεραπεία
Η θεραπευτική προσέγγιση απαιτεί την πλήρη απομάκρυνση των λίθων αυτών, και αυτό γιατί αναπτύσσονται ταχύτατα και οποιοδήποτε εναπομείναν σύγκριμα μπορεί να χρησιμεύσει ως πρώτη ύλη για τον μελλοντικό σχηματισμό τους. Ωστόσο, ακόμη και μετά την πλήρη απομάκρυνση τους, οι λίθοι στρουβίτη επανεμφανίζονται περίπου στο 10% των ασθενών. Εάν η απομάκρυνση τους είναι μερική, τότε το ποσοστό επανεμφάνισης τους προσεγγίζει το 85%. Κατά το παρελθόν, η αφαίρεση τους απαιτούσε μεγάλα, πολύπλοκα χειρουργεία, με μεγάλη νοσηρότητα και τα οποία δεν επιτύγχαναν πολλές φορές την πλήρη απομάκρυνση τους. Η τρέχουσα θεραπευτική προσέγγιση στηρίζετε σε ελάχιστα επεμβατικές πράξεις, όπως είναι η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα, η διαδερμική νεφρολιθοτομή καθώς επίσης και η αντιμετώπιση των υπεύθυνων παθογόνων μικροοργανισμών.
Η παρουσία ενεργούς λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος αποτελεί αντένδειξη για οποιαδήποτε επεμβατική θεραπευτική προσέγγιση. Η χρόνια βακτηριουρία αποτελεί σύνηθες εύρημα τέτοιων ασθενών, ακόμα και ύστερα από μακρόχρονη λήψη αντιβιοτικής αγωγής. Ωστόσο, η κατάλληλη αγωγή θα πρέπει να ακολουθείται πριν από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση προς ελαχιστοποίηση των επιπλοκών όπως η σήψη.
