Εγκυμοσύνη και νεφρική ανεπάρκεια

Εγκυμοσύνη και Νεφρική Ανεπάρκεια

Η εγκυμοσύνη προκαλεί δραματικές αλλαγές στην συστηματική κυκλοφορία οδηγώντας σε αύξηση του συνολικού όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και της καρδιακής παροχής. Ο νεφρός με την σειρά του, προκειμένου να προσαρμοστεί στις νέες αυτές συνθήκες, θα αυξήσει σημαντικά την λειτουργική του ικανότητα αυξάνοντας τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) και την νεφρική ροή πλάσματος (RPF) κατά 40% – 50%. Για να καταφέρει όμως ο νεφρός να ανταποκριθεί σε αυτές τις αιμοδυναμικές αλλαγές πρέπει να αυξήσει το μήκος του κατά 1,5 cm και τον όγκο του κατά 30%, μία διαδικασία γνωστή και ως αντισταθμιστική υπερτροφία.

Απεικονιστικές αλλαγές του ουροποιητικού συστήματος, όπως σημαντικού βαθμού διάταση (υδρονέφρωση) και μειωμένη περισταλτική δραστηριότητα, σημειώνονται ήδη από τον τρίτο μήνα της εγκυμοσύνης (κυρίως δεξιά) λόγω ορμονικών μεταβολών αλλά και των πιεστικών φαινομένων που ασκεί το έμβρυο στο ουροποιητικό σύστημα. Η διάταση του δεξιού νεφρού αρχίζει ήδη από την 6^η εβδομάδα, και συνεχίζει με ρυθμό αύξησης 0,5 mm ανά εβδομάδα έως την 24^η – 26^η εβδομάδα κύησης. Η υδρονέφρωση στην κύηση είναι συνήθως ασυμπτωματική, αλλά μπορεί να προκαλέσει άτυπο κοιλιακό άλγος και σπανιότερα να προσδίδει στοιχεία αποφρακτικής ουροπάθειας στον απεικονιστικό έλεγχο. Ως αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η παραμονή (στάση) τουλάχιστον 200 ml ούρων στην ουροδόχο κύστη, κάτι το οποίο σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα λοιμώξεων του ουροποιητικού κατά την διάρκεια της κύησης. Οι ανατομικές αυτές αλλαγές επιλύονται συνήθως αυτόματα στις 12 – 16 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Εγκυμοσύνη και Νεφρική Λειτουργία

Η αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγεί στην μείωση της συγκέντρωσης της ουρίας, της κρεατινίνης και του ουρικού οξέος του αίματος. Ακόμα και μικρές διακυμάνσεις μέσα στα φυσιολογικά όρια (ουρία>26 mg/dL, κρεατινίνη> 0,8 mg/dL, ουρικό οξύ> 4,5 mg/dL) χρήζουν πολλές φορές περαιτέρω διερεύνησης. Η αποβολή λευκώματος με τα ούρα μπορεί να αυξηθεί, αλλά γενικά παραμένει κάτω από 300 mg/24 ώρες. Διαταραχές των παραπάνω δεικτών σχετίζονται με επιπλοκές κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης (προεκλαμψία, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης). Η πρωτεϊνουρία, η οποία ανιχνεύεται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, αντανακλά είτε προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη είτε de-novo εμφάνιση, με το πιο κοινό αίτιο της λευκωματουρίας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης να είναι η προεκλαμψία.

Πολλές φορές, η οριστική διάγνωση μπορεί να τεθεί μετά το πέρας της κυήσεως αφού ακόμα και νεφρωσικού εύρους λευκωματουρία (≥3.5 g/24h) δεν αλλοιώνει την πορεία της ή την επιβίωση του εμβρύου (εφ ‘όσον δεν συνδέεται με σημαντικού βαθμού νεφρικής ανεπάρκειας ή υπέρτασης). Ωστόσο, γυναίκες με προϋπάρχουσα γνωστή νεφρική νόσο υπάγονται στην κατηγορία κυήσεων υψηλού κινδύνου, και χρήζουν στενής ιατρικής παρακολούθησης και από νεφρολόγο.

Τι ορίζουμε ως Υπέρταση στην Εγκυμοσύνη;

Η υπέρταση στην εγκυμοσύνη ορίζεται ως η συστολική αρτηριακή πίεση ≥140 mmHg ή η διαστολική αρτηριακή πίεση ≥ 90 mmHg, μετρημένη σε τουλάχιστον τρείς διαφορετικές περιπτώσεις. Οι υπερτασικές διαταραχές συμβαίνουν στο 6% – 8% των κυήσεων και είναι το δεύτερο αίτιο της μητρικής θνησιμότητας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Πολλές φορές, ο ιατρός θα πρέπει να ξεχωρίσει αν πρόκειται για μια κατάσταση η οποία προϋπήρχε ή αν πρόκειται για μια διαταραχή η οποία είναι απότοκος της εγκυμοσύνης. Για τον λόγο αυτό οι υπερτασικές διαταραχές έχουν ταξινομηθεί σε τέσσερις κατηγορίες: i) χρόνια υπέρταση, ii) εκλαμψία – προεκλαμψία, iii) προεκλαμψία σε ασθενή με ιστορικό υπέρτασης, iv) υπέρταση κύησης.

Θεραπεία της υπέρτασης στην Εγκυμοσύνη

Η συνήθης θεραπευτική προσέγγιση, η οποία και μπορεί να ακολουθηθεί με σχετική ασφάλεια, περιλαμβάνει φάρμακα όπως η α-Μεθυλντόπα, οι διυδροπυρινικοί αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (πχ. νιφεδιπίνη), οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές (πχ. λαβεταλόλη).

Προεκλαμψία

Η προεκλαμψία είναι μια πολυσυστηματική νόσος η οποία επιπλέκει το 5% – 8% των κυήσεων και η οποία συνήθως υποχωρεί με την απομάκρυνση του πλακούντα. Η προεκλαμψία χαρακτηρίζεται συνήθως κλινικά από την εμφάνιση της υπέρτασης (≥140/90 mmHg) και της λευκωματουρίας μετά από την 20^η εβδομάδα κυήσεως και η οποία συνήθως συνοδεύεται με οίδημα και υπερουριχαιμία. Η προεκλαμψία, εάν δεν ελεγχθεί, μπορεί να προκαλέσει (στην εγκυμονούσα) πολυοργανική ανεπάρκεια (κυρίως του ήπατος και των νεφρών), διαταραχές της πήξης του αίματος, σπασμούς και ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ στο έμβρυο λόγω της μειωμένης ροής του αίματος (διαμέσου του πλακούντα), έχει σαν συνέπεια το χαμηλό βάρος γέννησης.

Εκλαμψία

Ως εκλαμψία ορίζεται η εκδήλωση επιληπτικών κρίσεων, σε μια γυναίκα με προεκλαμψία, και οι οποίες επιληπτικές κρίσεις δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλα αίτια. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τις πολλαπλές κυήσεις – πρώτη κύηση, την μεγάλη ηλικία της μητέρας, το οικογενειακό ιστορικό (ή προηγούμενο επεισόδιο προεκλαμψίας), και υποκείμενα ιατρικά προβλήματα της μητέρας (υπέρταση, διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, παχυσαρκία και η θρομβοφιλία).

Επίλογος

Ωστόσο, αυτό που πρέπει να τονισθεί είναι ότι παρά τη σημαντική αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην νεφρική λειτουργία ή στην ιστολογική δομή του νεφρού (ακόμα και σε πολλαπλές εγκυμοσύνες).
Ακόμα και σε γυναίκες με συγγενή ή επίκτητο μονόνεφρο (που έχουν υποβληθεί σε ετερόπλευρη νεφρεκτομή) και φυσιολογική νεφρική λειτουργία η αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) επιτυγχάνεται παρομοίως, αν και οι αλλαγές αυτές είναι μικρότερες και πιο αργές στην πορεία του χρόνου.