Νεφρολιθίαση (πέτρα στα νεφρά)

Τι ονομάζουμε Νεφρολιθίαση (πέτρα στα νεφρά)

Με τον όρο νεφρολιθίαση (πέτρα στα νεφρά) εννοούμε την δημιουργία λίθων (πετρών) στους νεφρούς και ειδικότερα εντός των νεφρικών σωληναρίων ή/και της νεφρικής πυέλου (αν και λίθοι εντοπίζονται συχνά και εντός των ουρητήρων ή την ουροδόχο κύστη). Πρόκειται για ένα πολύ κοινό πρόβλημα στον γενικό πληθυσμό το οποίο όμως σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα. Αποτελεί την τρίτη σε συχνότητα πάθηση του ουροποιητικού συστήματος στον άνθρωπο μετά τις λοιμώξεις του ουροποιητικού και τις παθήσεις του προστάτη. Η Νεφρολιθίαση (πέτρα στα νεφρά) είναι γνωστή εδώ και 6.000 χρόνια αφού λίθοι έχουν εντοπιστεί μέχρι και στους νεφρούς αιγυπτιακής μούμιας.

Χημική Σύσταση των Λίθων

Η χημική σύσταση των λίθων αυτών είναι συνήθως οξαλικού ή φωσφορικού ασβεστίου (70% – 90%), ενώ λιγότερο συχνοί είναι οι λίθοι του ουρικού οξέος (2% – 10%), της κυστίνης 1% – 3%), του ενναμώνιου φωσφορικού μαγνησίου του ασβεστίου ή του ανθρακικού απατίτη – οι λεγόμενοι και λίθοι στρουβίτη (20% – 30%).

Πρόγνωση

Η βαρύτητα στην νεφρολιθίαση εξαρτάται από την παθογένεια, τον τύπο της πέτρας, το μέγεθος, την μορφολογία και την ανατομική περιοχή που βρίσκεται. Η πρόγνωση των λίθων εξαρτάται και αυτή από το τύπο, το μέγεθος κοκ. Μία πέτρα στα νεφρά διαμέτρου 4 – 5mm έχει 80% – 90% πιθανότητα να αποβληθεί, ενώ λίθοι >6mm είναι πολύ πιθανό να ¨κολλήσουν¨ στο νεφρικό παρέγχυμα ή στον ουρητήρα. Λίθοι που καταλαμβάνουν τους νεφρικούς κάλυκες, την νεφρική πύελο και γενικότερα διαταράσσουν την αρχιτεκτονική του νεφρού (κοραλλιοειδείς λίθοι) μπορούν να οδηγήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια.

Επίπτωση

Η συχνότητα εμφάνισης της νεφρολιθίασης αυξήθηκε από το 3% στα τέλη της δεκαετίας του ΄70 στο 9% το 2010, παράλληλα με την ολοένα αυξανόμενη εμφάνιση της παχυσαρκίας, της αντίσταση στην ινσουλίνη και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ένας στους 5 άνδρες και μία στις 10 γυναίκες θα αναπτύξουν κάποιο τύπο λίθου κατά την διάρκεια της ζωής τους. Στους άνδρες, το πρώτο επεισόδιο κολικού το πιο πιθανό είναι να συμβεί κοντά στην ηλικία των 30 ετών, ενώ στις γυναίκες μετά την ηλικία των 45 ετών. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης λίθου μετά από ένα επεισόδιο κολικού είναι 10% στον πρώτο χρόνο και 50% στην επταετία (ROKS2). Για την εμφάνιση της λιθίασης ευθύνονται τόσο γενετικές όσο και κληρονομικές ανωμαλίες, με το 25% των ασθενών να αναφέρουν την ύπαρξη λιθίασης και σε άλλα άτομα της οικογένειας.

Κλινική και Εργαστηριακή Εικόνα στη Νεφρολιθίαση

Ο πόνος στον κολικό του νεφρού είναι συνήθως οξύς, αιφνίδιος, όχι συνεχής, χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις, χωρίς πρόδρομα συμπτώματα. Στην αρχή εντοπίζεται στη νεφρική – οσφυϊκή χώρα, στη συνέχεια όμως αντανακλά στην κοιλιακή χώρα και επεκτείνεται προς την ουροδόχο κύστη και τα γεννητικά όργανα. Πολλές φορές, ο πόνος εξ αρχής είναι δυνατός, άλλοτε όμως, αρχικά παρουσιάζεται σαν αίσθημα βάρους ή σαν σφίξιμο στη νεφρική χώρα, για να γίνει σε λίγη ώρα ανυπόφορος για τον άρρωστο, που στην προσπάθειά του να βρει ανακούφιση, δεν μπορεί να σταθεί σε ένα μέρος, αλλά συνέχεια αλλάζει θέση, χωρίς τελικά να κατορθώσει να ηρεμήσει. Πολλές φορές συνοδεύεται από παρουσία αίματος στα ούρα (αιματουρία), δυσουρικά ενοχλήματα, κρύο ιδρώτα, εμέτους, πυρετική κίνηση κοκ.

Στην κατ’ οίκον διάγνωση ο ασθενής θα πρέπει να είναι πολύ προσεχτικός αφού ο πόνος στον κολικό του νεφρού μπορεί να μιμηθεί καταστάσεις όπως η οξεία χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, πυελονεφρίτιδα (ανάλογα με την ανατομική παρουσία της πέτρας).

Κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου κολικού οι εξετάσεις αίματος είναι συνήθως φυσιολογικές, ωστόσο μπορεί να υπάρξει μια αύξηση των δεικτών φλεγμονής (λευκοκυττάρωση, CRP) ως απότοκος λοίμωξης του ουροποιητικού ή του stress. Η κρεατινίνη ορού είναι συνήθως φυσιολογική, αλλά σε καταστάσεις όπως η ένδυα όγκου, η αμφοτερόπλευρη απόφραξη των ουρητήρων ή η απόφραξη του ουρητήρα σε ασθενή με λειτουργικό μονόνεφρο μπορεί να είναι αυξημένη (οξεία νεφρική ανεπάρκεια). Η ανάλυση ούρων παρουσιάζει ερυθρά (αιματουρία) και λευκά αιμοσφαίρια, όταν η απόφραξη δεν είναι πλήρης, ενώ ορισμένες φορές μπορεί να αναδείξει κρυστάλλους.

Θεραπεία Κολικού Νεφρού

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και σπασμολυτικά (ενδομυϊκά ή από το ορθό) είναι συνήθως αποτελεσματικά για τον έλεγχο του πόνου, ενώ μπορούν να χρησιμοποιηθούν και φάρμακα που προάγουν το πέρασμα του λίθου από τον ουρητήρα (α-αδρενεργικοί αποκλειστές, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου).

Διάγνωση

Ο απεικονιστικός έλεγχος παίζει σημαντικό ρόλο στο να τεθεί η διάγνωση της νεφρολιθίασης. Η εξέταση εκλογής είναι η σπειροειδής – ελικοειδής αξονική τομογραφία (C/T) χωρίς σκιαγραφικό και η οποία μπορεί να ανιχνεύσει πέτρες μικρές όσο 1 mm. Ακόμα και οι λίθοι ουρικού οξέος που παραδοσιακά θεωρούνται «ακτινοδιαυγαστικοί» εντοπίζονται. Ωστόσο, λόγο του υψηλού κόστους και της ακτινοβολίας που δέχεται ο ασθενής ο υπέρηχος και η απλή ακτινογραφία κοιλίας αποτελούν εναλλακτικές έγκυρες εξετάσεις στην αξιολόγηση του λίθου.

Πως δημιουργούνται οι Λίθοι

Οι υψηλές συγκεντρώσεις ασβεστίου, οξαλικού, αλλά και άλλων διαλυμένων ουσιών στα ούρα μπορούν και επηρεάζουν τον σχηματισμό κρυστάλλων και επομένως λίθων στο ουροποιητικό σύστημα. Αυτή η κατάσταση στην χημεία ονομάζεται υπερκορεσμός. Ωστόσο, στον ανθρώπινο οργανισμό υπάρχουν ουσίες που αναστέλλουν τον σχηματισμό αυτών των κρυστάλλων με κύριους αντιπροσώπους το κιτρικό και το μαγνήσιο. Το κιτρικό δεσμεύει τα ελεύθερα κατιόντα ασβεστίου στα ούρα αποτρέποντας έτσι την ένωση του με τα οξαλικά ή τα φωσφορικά ανιόντα, εμποδίζοντας έτσι την δημιουργία τους. Αν ο υπερκορεσμός αυτών των ουσιών είναι πολύ υψηλός ή η συγκέντρωση των κιτρικών είναι χαμηλή η δημιουργία και η καθίζηση των κρυστάλλων λαμβάνει χώρα έχοντας ως αποτέλεσμα την κρυσταλλουρία (εύρημα στην γενική ούρων). Πάνω σε αυτούς τους κρυστάλλους επικάθονται άλλοι κρύσταλλοι δημιουργώντας εν τέλει τον λίθο.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου

Διαιτητικές συνήθειες όπως η αυξημένη κατανάλωση άλατος, ζωικού λευκώματος, σακχάρων, τροφών πλουσίων σε οξαλικά, συμπληρώματα ασβεστίου ή ασκορβικού οξέος (βιταμίνη C) έχουν δείξει ότι αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λίθων. Άλλες καταστάσεις οι οποίες δυνητικά μπορούν να συμβάλουν στην διαταραχή του υπερκορεσμού των ούρων είναι η παχυσαρκία, η νεφροσωληναριακή οξέωση, ενδοκρινολογικές παθήσεις (σακχαρώδης διαβήτης, πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, σαρκοείδωση), παθήσεις του γαστρεντερικού (νόσος Crohn, κοιλιοκάκη), ανατομικές διαταραχές που προκαλούν στάση των ούρων (απόφραξη) ή λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, η ουρική αρθρίτιδα, ο σπογγώδης νεφρός κοκ. Όλες αυτές οι παθήσεις έχουν αυξημένη επίπτωση νεφρολιθίασης. Επίσης, οι αυξημένες θερμοκρασίες του περιβάλλοντος και η μεγαλύτερη έκθεση στον ήλιο έχουν συσχετισθεί με αυξημένα ποσοστά σχηματισμού πέτρας, ως αποτέλεσμα των αυξημένων άδηλων απωλειών (αναπνοή, ιδρώτας κοκ) και την παραγωγή ποιο πυκνών ούρων.

Ήδη, από την δεκαετία του ΄60 είναι γνωστό ότι η διαβίωση σε τροπικά κλίματα ή η έλλειψη πρόσβασης στο νερό συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο σχηματισμού λίθων. Ορισμένα φάρμακα επίσης μπορούν να ευνοήσουν τον σχηματισμό λίθων ασβεστίου (όπως είναι τα διουρητικά της αγκύλης τα οποία είναι ασβεστιουρικά) ή ουρικού οξέος (σαλικυλικά, προβενεσίδη).

Και η Βιταμίνη D?

Πολλές φορές τόσο οι γιατροί όσο και οι ασθενείς εκφράζουν την ανησυχία τους για την χρήση της βιταμίνης D στην νεφρολιθίαση. Στην πραγματικότητα, οι μελέτες δεν έχουν αναδείξει κάποια συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης βιταμίνης D (ή τα επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D στον ορό) και της απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα, ακόμα και σε ασθενείς με ιδιοπαθή ασβεστιουρία. Η χορήγηση λοιπόν βιταμίνης D σε περιπτώσεις ανεπάρκειας της αποτελεί ένα λογικό θεραπευτικό βήμα ακόμα και για ασθενείς που είναι active stone former (βλ. παρακάτω).

Διαγνωστική Προσέγγιση στη Νεφρολιθίαση

Η ανάκτηση της πέτρας για χημική ανάλυση αποτελεί ουσιαστικό μέρος της αξιολόγησης και της θεραπείας επειδή οι συστάσεις διαφέρουν ανάλογα με τον τύπο της. Επειδή, η σύνθεση του λίθου δεν μπορεί να προβλεφθεί με βεβαιότητα από τον απεικονιστικό έλεγχο ή τις άλλες εργαστηριακές μελέτες, στο ιατρείο εκτός από την ανάλυση του λίθου (όταν υπάρχει), διενεργείται πλήρης αιματολογικός-ορμονικός έλεγχος (K⁺, Na⁺, Ca⁺⁺, HCO₃^–, P_i, PTH, Vit.D, δείκτες νεφρικής λειτουργίας) καθώς και συλλογή ούρων 24ώρου (K⁺, Na⁺, Ca⁺⁺, HCO₃^–, P_i, pH, Vούρων, οξαλικά, κιτρικά, ουρικό οξύ και κρεατινίνη) κυρίως σε ασθενείς με λίθους που αυξάνουν σε μέγεθος ή σε αριθμό μέσα σε ένα χρόνο (active stone former).

Θεραπευτική Προσέγγιση στη Νεφρολιθίαση

Ανάλογα με τα αποτελέσματα των εξετάσεων ο ασθενής λαμβάνει συγκεκριμένο διαιτολόγιο και συστήνεται η λήψη άφθονων υγρών (παραγωγή ούρων >2 lt) για την πρόληψη της λιθίασης. Εν ολίγοις, η αυξημένη πρόσληψη υγρών έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική τόσο στην πρωτογενή (μειώνει περίπου 30% τον κίνδυνο ενός πρώτου επεισοδίου κολικού) όσο και στην δευτερογενή (μειώνει περίπου 20% τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου) πρόληψη στον σχηματισμό λίθων. Σε γενικές γραμμές για τους λίθους ασβεστίου (και όχι μόνο), οι διαιτητικές παρεμβάσεις έχουν σαν στόχο την κατανάλωση τροφών πλούσιων σε κιτρικά (εσπεριδοειδή εκτός από grapefruit) , αλκάλια, ασβέστιο (γαλακτοκομικά προϊόντα), κάλιο (φυτικές ίνες, φρούτα, λαχανικά) και πτωχών σε νάτριο (<2,5 g/ημέρα), οξαλικά (<50 mg/ημέρα), ζωικές πρωτεΐνες (0,8 – 1 g/kg/ημέρα), επεξεργασμένους υδατάνθρακες και συμπληρωμάτων ασβεστίου (Ca⁺⁺), βιταμίνης C.

Σε ορισμένες μάλιστα μεταβολικές διαταραχές μπορεί να απαιτηθεί και η λήψη φαρμακευτικών ουσιών όπως είναι τα θειαζιδικά διουρητικά (χλωροθαλιδόνη, ινδαπαμίδη), οι αναστολείς της ξανθίνης οξειδάσης (αλλοπουρινόλη), το κιτρικό κάλιο και ο συνδυασμός μαγνησίου (Mg⁺⁺) – πυριδοξίνης (B₆). Επειδή, στο εμπόριο κυκλοφορούν διάφορα σκευάσματα ως δότες κιτρικών (RCOO^–) και καλίου (K⁺), για την νεφρολιθίαση είναι προτιμότερη η χορήγηση κιτρικού καλίου αντί του όξινου ανθρακικού νατρίου (NaHCO₃), η γνωστή σε όλους μαγειρική σόδα (επειδή περιέχει νάτριο), ή του χλωριούχου καλίου (KCl). Ανάλογες παρεμβάσεις γίνονται και για τους λίθους ουρικού οξέως εστιάζοντας στην αλκαλοποίηση των ούρων (μείωση κατανάλωση πουρινών και ζωικού λευκώματος, χορήγηση κιτρικού καλίου), στην μείωση της ουρικοζουρίας (αλλοπουρινόλη) και στην αυξημένη κατανάλωση ύδατος (Vούρων> 2,5lt). Για τους λίθους στρουβίτη βλέπε στην ανάλογη ενότητα. Τέλος, τα προβιοτικά, οι φυτοθεραπείες και η σκληρότητα του νερού φαίνεται να μην έχουν ακόμα θέση στην πρόληψη ή την θεραπεία της νεφρολιθίασης.

Επίλογος

Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό είναι ότι η διατροφή έχει σαν στόχο να μειώσει την πιθανότητα υποτροπής της νεφρολιθίασης και ΟΧΙ την διόρθωση των οποιωνδήποτε μεταβολικών διαταραχών. Επειδή οι λίθοι μπορούν να παραμείνουν ασυμπτωματικοί για χρόνια, ο πραγματικός χρόνος σχηματισμού τους είναι συνήθως άγνωστος. Εάν ο εργαστηριακός έλεγχος είναι φυσιολογικός συνήθως δεν απαιτούνται αλλαγές στον τρόπο ζωής. Ωστόσο, αν ο ασθενής έχει την τάση να δημιουργήσει νέους λίθους (active stone former), απαιτούνται παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, στο διαιτολόγιο και ίσως μία στοχευμένη φαρμακευτική αγωγή.