Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex)
Η Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex) είναι μία γενετική πολυσυστηματική διαταραχή η οποία εντάσσεται στα νεύρο-δερματικά νοσήματα. Οι κύριες εκδηλώσεις της νόσου προέρχονται από το κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά χαρακτηρίζεται και από καλοήθεις δυσπλασίες στα περισσότερα όργανα (νεφροί, καρδιά, πνεύμονες, οστά, γαστρεντερικό, μάτια). Η οζώδης σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex) ή και νόσος του Bourneville (από το όνομα του ιατρού που την περιέγραψε για πρώτη φορά), έχει έναν εκτιμώμενο επιπολασμό 1:6.000 γεννήσεις, ενώ η συχνότητά της στο γενικό πληθυσμό εκτιμάται 1:10.000 άτομα.
Κληρονομείται η Οζώδης Σκλήρυνση;
Η Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex) προκαλείται από μεταλλάξεις σε ένα από τα δύο γονίδια, TSC1 και TSC2, τα οποία και κληρονομούνται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Η αναλογία στα δύο φύλα λόγω του αυτοσωμικού χαρακτήρα της νόσου είναι 1:1. Ωστόσο, το ποσοστό των ασθενών που πάσχουν από την κληρονομική μορφή της νόσου ανέρχεται μόλις στο 20% – 30%, με το υπόλοιπο 70% – 80% να μην έχει οικογενειακό ιστορικό και να προέρχεται από νέες (de-novo) μεταλλάξεις των υπεύθυνων γονιδίων. Το γονίδιο TSC1 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 9 και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη αμαρτίνη, ενώ το γονίδιο TSC2 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 16 και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη τουμπερίνη. Η νόσος τείνει να είναι πιο σοβαρή στους ασθενείς με μεταλλάξεις στο γονίδιο TSC2. Η αμαρτίνη και η τουμπερίνη αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και ανταγωνίζονται ένα μονοπάτι 
της ινσουλίνης το οποίο και παίζει σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση της κυτταρικής ανάπτυξης, στο μέγεθος των οργάνων και στην αγγειογένεση.
Έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον η γειτνίαση των γονιδίων TSC2 και PKD1 (Πολυκυστικής Νεφρικής Νόσου) στο χρωμόσωμα 16 όπου η μετάλλαξη – διαγραφή και των δύο γονιδίων μπορεί να προσδώσει ένα φαινότυπο πολυκυστικών νεφρών.
Διάγνωση – Κλινική Εικόνα
Η Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex) χαρακτηρίζεται από πολλαπλούς καλοήθεις οριοθετημένους όγκους / όζους (αμαρτώματα) σε διάφορα όργανα (εγκέφαλος, νεφροί, αμφιβληστροειδή, δέρμα, καρδιά, πνεύμονες), οι οποίοι με την πάροδο των ετών ασβεστοποιούνται και σκληραίνουν (εξ’ ου και ο όρος). Οι πιο συχνές κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν επιληπτικές κρίσεις, νοητική καθυστέρηση και / ή αυτισμό, διαταραχές συμπεριφοράς, μαθησιακές δυσκολίες, δερματικές βλάβες, διάμεση πνευμονοπάθεια. Σε προσβεβλημένα άτομα άνω των 5 ετών, οι πιο συχνές δερματικές βλάβες είναι τα αγγειοϊνώματα (εξάνθημα) προσώπου και τριχωτού κεφαλής, οι υπομελανωματικές κηλίδες (λευκές δερματικές κηλίδες) και τα ονυχικά ινώματα. Η νόσος μπορεί να κάνει την εμφάνιση της σε οποιαδήποτε ηλικία. Ωστόσο, χαρακτηριστικό της TSC είναι η μεγάλη διακύμανση στη βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων.
Υπάρχουν πολλοί ασθενείς που δεν εμφανίζουν πρόβλημα, πολλές φορές μάλιστα δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν (οι όγκοι δεν προκαλούν κανένα πρόβλημα στον ασθενή). Σε τέτοιες περιπτώσεις η διάγνωση γίνεται τυχαία με την αναγνώριση της νόσου σε στενό συγγενή. Η οριστική διάγνωση της νόσου απαιτεί δύο μείζονα χαρακτηριστικά ή ένα μείζον χαρακτηριστικό με τουλάχιστον 2 ελάσσονα χαρακτηριστικά, ενώ μια πιθανή διάγνωση απαιτεί ένα μείζον χαρακτηριστικό ή 2 τουλάχιστον ελάσσονα χαρακτηριστικά (βλ. πίνακα).
Παρακολούθηση Ασθενών με Οζώδη Σκλήρυνση
Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό είναι ότι οι κλινικές εκδηλώσεις της TSC διαφέρουν από άτομο σε άτομο και πολλές φορές αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου. Για τον λόγο αυτό η τακτική παρακολούθηση των ασθενών αυτών γίνεται επιτακτική τόσο για την ανίχνευση των τρεχουσών συμπτωμάτων όσο και για την διάγνωση νέων. Ετήσιος πρέπει να είναι ο έλεγχος για την νεφρική λειτουργία, η δερματολογική εξέταση, η οφθαλμολογική εξέταση. Ετήσιος πρέπει να είναι και ο έλεγχος για την λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος κυρίως εάν έχουν εντοπισθεί κύστεις στους πνεύμονες (με σπινθηρογράφημα πνευμόνων ή αξονική θώρακος κάθε 2 – 3 έτη). Η επίσκεψη στον οδοντίατρο πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες για την ανίχνευση οδοντικών βοθρίων, ενώ κάθε 2 – 3 έτη αξονική ή μαγνητική τομογραφία για την ανίχνευση εγκεφαλικών όγκων.
Για τους ασθενείς που πάσχουν από Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex), λόγω της αυξημένης πιθανότητας των νεφρικών AMLs να μεγαλώσουν σε μέγεθος με την πάροδο του χρόνου αλλά και να εξαλλαχτούν (όχι συχνά) σε κακοήθη νεοπλάσματα, συνίσταται ετήσιος απεικονιστικός έλεγχος με τον υπέρηχο νεφρών να αποτελεί την εξέταση εκλογής (λόγω της υψηλής ευαισθησίας στην ανίχνευση των AMLs και των νεφρικών κύστεων). Ωστόσο, σε AMLs με χαμηλή περιεκτικότητα λίπους συνιστάται έλεγχος κυρίως με μαγνητική και δευτερευόντως αξονική τομογραφία.
Νεφρικές Εκδηλώσεις
Οι νεφρικές επιπλοκές αποτελούν το πιο συχνό αίτιο θανάτου στους ασθενείς με Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex). Οι κυριότερες νεφρικές εκδηλώσεις είναι τα αγγειομυολιπώματα (AMLs) σε ποσοστό 80%, οι κύστεις (40%), τα διαυγοκυτταρικά καρκινώματα του νεφρού (clear cell Renal Cell Carcinoma) σε ποσοστό 3%, τα ογκοκυττώματα και οι λεμφαγγειοματώδεις κύστεις. Τα AMLs είναι καλοήθεις όγκοι που απαρτίζονται από αιμοφόρα αγγεία, λεία μυϊκά κύτταρα και αδιποκύτταρα (κύτταρα λίπους). Η διάγνωση τους στηρίζεται στην απόδειξη της παρουσίας λίπους μέσα στον όγκο με τις κοινές μελέτες απεικόνισης (υπέρηχος, αξονική – μαγνητική τομογραφία). Ωστόσο, η διαφορική διάγνωση αποτελεί πρόκληση πολλές φορές σε σχέση με τις πιο κακοήθεις μορφές (RCC). Όταν η διάκριση μεταξύ AMLs και λοιπών μορφών δεν μπορεί να καθοριστεί αξιόπιστα με τις τεχνικές απεικόνισης, η διαδερμική βιοψία νεφρού δια βελόνης θα πρέπει να θεωρείται μία εναλλακτική λύση με τον κίνδυνο αιμορραγίας να είναι πολύ μικρός.
Αγγειομυολιπώματα και Οζώδης Σκλήρυνση
Στους ασθενείς με Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex), τα AMLs είναι εξαιρετικά συχνά, πολλαπλά, εμφανίζονται και στους δύο νεφρούς επηρεάζοντας και τα δύο φύλα. Αναπτύσσονται μετά το πρώτο έτος της ηλικίας, ενώ το 80% των ασθενών με TSC εμφανίζουν AMLs ήδη από την ηλικία των 10 ετών. Σε αντίθεση, στον γενικό πληθυσμό τα AMLs είναι 
σπάνια, μονήρη και εμφανίζονται συνήθως σε γυναίκες μέσης ηλικίας. Οι όγκοι αυτοί εκφράζουν ορμονικούς υποδοχείς για τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη με αποτέλεσμα οι γυναίκες να εμφανίζουν περισσότερα σε αριθμό και μεγαλύτερα σε μέγεθος AMLs. Λόγω αυτής της όρμονοευαισθησίας οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται για τον πιθανό κίνδυνο αιμορραγίας κατά την διάρκεια μιας εγκυμοσύνης ή της λήψης οιστρογόνων. Καθώς οι βλάβες αυτές μεγαλώνουν, είτε θα διεισδύσουν βαθύτερα στο νεφρικό παρέγχυμα είτε θα καταλάβουν το περινεφρικό λίπος (νεφρική φλέβα, κάτω κοίλη φλέβα).
Οι κυριότερες κλινικές εκδηλώσεις σχετίζονται με αιμορραγίες (αιματουρία, οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα), υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια (1% – 2%), ευαισθησία ή πόνο στην κοιλιακή χώρα.
Σε αντίθεση με τα AMLs, οι κύστεις των νεφρών εμφανίζονται από το πρώτο έτος της ζωής με αποτέλεσμα η κυστική νόσος να αποτελεί μια πρώιμη εκδήλωση της TSC. Ως εκ τούτου, η TSC θα πρέπει να εξετάζεται σε παιδιά με νεφρικές κύστεις και χωρίς οικογενειακό ιστορικό πολυκυστικής νεφρικής νόσου. Ο συνδυασμός πολυκυστικών νεφρών και νεφρικών AMLs μπορεί να είναι παθογνωμονικός για την TSC.
Υπάρχει Θεραπεία για τα Αγγειομυολιπώματα;
Τα AMLs είναι καλοήθεις όγκοι που δεν απαιτούν θεραπεία. Συμπτώματα όπως πόνος, η αιμορραγία ή η αδυναμία να αποκλειστεί ένα διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα νεφρού (RCC) μπορεί να χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης. Επειδή AMLs μεγαλύτερα των 4 cm είναι πιθανό να αναπτύξουν μικροανευρύσματα με διάμετρο άνω των 4 mm με τον κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας να ελλοχεύει , ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν μία προφυλακτική παρέμβαση (αρτηριακός εμβολισμός). Μία πρόσφατη μελέτη (EXIST-2) ανέδειξε ένα σαφές πλεονέκτημα στους ασθενείς που πάσχουν από Οζώδης Σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex) για την μείωση του όγκου των AMLs με την χορήγηση του everolimus (αναστολέας mTOR).
